Contoh Formulir Beasiswa

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa :

Kepada

Yth. Bapak Rektor

Universitas Gadjah Mada

Yang bertanda tangan di bawah ini :

      A.    Identitas Pribadi

1.      Nama                                          :          

2.      Nomor Induk Mahasiswa             :          

3.      Tempat & Tanggal lahir                :          

4.      Jenis Kelamin                               :           Laki-laki/Perempuan *)

5.      Jumlah Tanggungan                      :          

6.      Fakultas                                       :          

7.      Jenjang Studi                                :           S1/D3 *)

8.      Alamat Asal                                  :          

9.      Alamat di Yogyakarta                  :          

10.  No. Telp. / HP                             :          

E-mail                                          :          

11.  No. Rekening BNI                       :          

(Khusus Beasiswa)

     B.     Prestasi Akademik

1.      IP semester terakhir                          :                                           IPK :

2.      Jumlah SKS semester terakhir           :                                           SKSK :

3.      Jumlah beban SKS untuk lulus          :                   SKS

4.      Cuti Kuliah                                       :       Belum/Sudah *)  Berapa Semester : ...

5.      Skripsi / TGA                                   :       Belum/Sudah *)

6.      Rencana Ujian Pendadaran               :      

..............................................................................................

     C.     Identitas Orang Tua/Wali penanggung biaya dan keluarga

1.      Orang Tua / Wali

No.	Nama Orang Tua / Wali	Pekerjaaan	Penghasilan	Meninggal / Hidup	Tanggal Meninggal
1.	Ayah :
2.	Ibu :
3.	Wali :

  

2.      Saudara Kandung

No.	Nama	Pekerjaan / Sekolah	Status kawin / Belum	Keterangan Kakak / Adik

      D.    Beasiswa

1.      Pernah / belum pernah menerima beasiswa *)

2.      Apabila pernah dari :

No.	Sumber Dana	Periode	Dana / Bulan	Masih menerima / tidak
1.
2.
3.

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.      Tidak sedang mengajukan / menerima beasiswa / Ikatan Dinas lain.

2.      Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa.

3.      Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa.

4.      Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa.

5.      Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester.

6.      Sanggup menepati jadual pelayanan beasiswa.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 7 Maret 2014

        Mengetahui

Ketua Program Studi / Wakil Dekan Fakultas                                     Pemohon,

                                                                                                                                

*) Coret yang tidak perlu

SURAT REKOMENDASI

Nomor :

Ketua Program Studi …………………………  Universitas Gadjah Mada, dengan ini menyetujui Saudara :

Nama Mahasiswa                               :          

Nomor Induk Mhs.                             :          

IPK                                                    :          

SKS                                                   :          

Alamat                                                :          

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa  …………. Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yogyakarta, 7 Maret 2014

  Ketua Program Studi ……………..

………………………….. UGM,

                                                                                                                             


Sumber